FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA

MODULO DI ISCRIZIONE

AREA ORGANIZZAZIONE

Gestione     Manifestazioni

                            Denominazione

Iscrive alla:         II  PROVA DEL  CAMPIONATO ITALIANO DI CORSA IN                                        MONTAGNA INDIVIDUALE E DI SOCIETA’

In programma a         CAMPODOLCINO  (SO)  -  DOMENICA 26 LUGLIO 2009

I seguenti atleti/e:

Numero di Tessera

Cognome

Nome

Anno

Cat

M/F

Per eventuali comunicazioni rivolgersi a:

……………………………………………………….

Telefono………………………Cell……………….................

Fax…………………………………

e-mail……………………………………………..

“Dichiaro sotto la mia responsabilità che i dati sopraindicati corrispondono a verità e che gli atleti in elenco sono tutti regolarmente tesserati per l’anno in corso”

 ………………….          ………………………………..

Data                                Firma del Presidente di Società